| Assurance/Santé camp NIKO |
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NOM : __________________ PRENOMS : ____________________ ALLERGIE : Souffrez vous d’une allergie (ex :rhume des foins, asthme ,piqûres d’insectes) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Etes-vous en automédication ou devez-vous prendre des médicaments prescrits par votre médecin ? ______________________________________________________________________ Si oui, lesquels et à quelle fréquence ? _______________________________________ MALADIES : Avez-vous des problèmes respiratoires ? _____________________________________ Avez-vous le vertige ? ____________________________________________________ Soufrez-vous d’une maladie ou d’un handicape ? _______________________________ Autres informations importantes ? (problème de dos, somnambulisme ,incontinence…) ______________________________________________________________________ ASSURANCE : Votre assurance accident :__________________________________________________ En cas d’accident , le rapatriement est-il pris en charge ? __________________________ En cas d’urgence, personnes à Prévenir : Nom /prénom : _______________________________________ Liens de parenté : ____________________________________ Adresse : ___________________________________________ Tél fixe/portable : _____________________________________ Jeunesse en Mission (fabricants de joie) ne prend aucune responsabilité financière en cas de couverture insuffisante de votre assurance. FORME PHYSIQUE : 1) Comment considérez-vous votre condition physique ? Excellente ……..Bonne……..Moyenne……pas d’entrainement…… 2 ) Comment considérez-vous votre force physique(résistance) ? Excellente………Bonne……Moyenne……..Pas d’entrainement…… 3.) Pratiquez-vous du sport ou gymnastique régulièrement ? _____________________ 4.) De combien d’heure de sommeil avez-vous habituellement besoin ? ____________ 5.) Etes-vous capables de porter votre sac à dos entre 6 et 9 heures par jour ? _______ DATE : ____________________________ SIGNATURE : ____________________________ Pour les moins de 18 ans , signature des parents : _________________________________ |
