Veuillez envoyer ce formulaire à l’adresse suivante :
Bureau administratif des NIKOS
Jeunesse en Mission
67 rue de Belleville

75019 Paris

NOM : __________________ PRENOMS : ____________________

ALLERGIE : Souffrez vous d’une allergie (ex :rhume des foins, asthme ,piqûres d’insectes)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Etes-vous en automédication ou devez-vous prendre des médicaments prescrits par votre médecin ? ______________________________________________________________________
Si oui, lesquels et à quelle fréquence ? _______________________________________

MALADIES :
Avez-vous des problèmes respiratoires ? _____________________________________
Avez-vous le vertige ? ____________________________________________________
Soufrez-vous d’une maladie ou d’un handicape ? _______________________________
Autres informations importantes ? (problème de dos, somnambulisme ,incontinence…) ______________________________________________________________________

ASSURANCE :
Votre assurance accident :__________________________________________________
En cas d’accident , le rapatriement est-il pris en charge ? __________________________

En cas d’urgence, personnes à Prévenir :
Nom /prénom : _______________________________________
Liens de parenté : ____________________________________
Adresse : ___________________________________________
Tél fixe/portable : _____________________________________

Jeunesse en Mission (fabricants de joie) ne prend aucune responsabilité financière en cas de couverture insuffisante de votre assurance.

FORME PHYSIQUE :
1) Comment considérez-vous votre condition physique ?
Excellente ……..Bonne……..Moyenne……pas d’entrainement……
2 ) Comment considérez-vous votre force physique(résistance) ?
Excellente………Bonne……Moyenne……..Pas d’entrainement……
3.) Pratiquez-vous du sport ou gymnastique régulièrement ? _____________________
4.) De combien d’heure de sommeil avez-vous habituellement besoin ? ____________
5.) Etes-vous capables de porter votre sac à dos entre 6 et 9 heures par jour ? _______

DATE : ____________________________ SIGNATURE : ____________________________

Pour les moins de 18 ans , signature des parents : _________________________________

NOM : ____________________________ PRENOM : ____________________

ADRESSE : _____________________________________________________

CODE POSTALE : ___________________ VILLE : _______________________

PAYS : _____________________

TELEPHONE FIXE : _______________________________________________
PORTABLE : _____________________________________________________

J’autorise (mon fils , ma filles)……………………………. à participer au NIKO1
Qui ce déroulera du ................................................... Au..............................................
Je prends notes que ce camp est organisé par Jeunesse en Mission /les fabricants de Joie
Et donne droit aux responsables de faire pratiquer les soins d’urgence en cas de nécessité.

Adresse du camp :
Jeunesse en Mission (camp NIKO)
67 rue de Belleville
75019 Paris


Tel : 04.75.96.79.40 ou 04.75.04.51.01 (n° du centre du départ du camp)



DATE : _____________________ SIGNATURE : ___________________________